INSCRIPCIÓN XLSwiss 2012

NOTA IMPORTANTE:
Debido a la necesidad de disponer de información personalizada de cada uno de los participantes, las reservas son individuales. Si sois un grupo, cada uno de vosotros deberá rellenar su formulario por separado.

RELLENA LOS SIGUIENTES DATOS PARA HACER TU INSCRIPCIÓN...

Del 12 al 20 de Agosto 2012.

I. DATOS PERSONALES

Nombre:
Apellidos:
Número DNI o pasaporte:
Teléfono:
Dirección de correo electrónico:
Fecha de nacimiento:
Sexo (H/M):
Talla de camiseta/mallot:
Dirección:
Población y código postal:
País:

II. NIVEL DE FITNESS

¿Cuántos días a la semana practicas ciclismo?
¿Cuál ha sido tu recorrido más largo recientemente?	km.
¿Por dónde acostumbras a ir?	Pendientes Llano
¿Has realizado alguna travesía de varios días?	Sí No

III. INFORMACIÓN MÉDICA

¿Estas federado en tu federación local de ciclismo?	Sí (especifica cuál) No
Mutua de la federación:
Número de póliza:
Teléfono de la mutua:
¿Tomas alguna medicación que deba ser comunicada en caso necesario?	Sí (especifica cuál) No
¿Tienes alergia a algo o algún medicamento?	Sí (especifica a cuál) No
Persona de contacto en caso de emergencia:	Teléfono
Dietas especiales (vegetariano, etc.)

SEGUROS. Recomendados para evitar imprevistos

Seguro de anulación "Anulación Plus".
Si hay algún motivo que te impida realizar el tour podrás recuperar lo que hayas pagado. Coste = 30,50€ (+ info)
Seguro de asistencia en viaje más anulación "Aventura Plus".
Para disfrutar de una semana sin preocupaciones. Asistencia 24 horas, anulación y responsabilidad civil. Coste = 49,50€ (+ info)
Rechazar seguro.

FORMA DE PAGO


Precio reserva:	€
Precio final:	€
Transferencia bancaria a Terra Diversions, S.L. Caja de Ahorros y Pensiones de Barcelona (La Caixa) C.C.C.: 2100-1008-49-0200204738 IBAN: ES39 2100 1008 49 0200204738 BIC/ Swift : CAIXESBB Se debe indicar nombre del participante.

Los datos de carácter personal propocionados serán tratados por Terra Diversions S.L., de Sta. Eulàlia de Ronçana, con la finalidad de informar via e-mail de las futuras actividades que se organicen. A esta información sólo accederán los trabajadores de Terra Diversions S.L., encargados de organizar estas actividades. En virtud de la LO 15/1999, del 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal usted podrá ejercer, en todo momento, su derecho de acceso, rectificación, cancelación y oposición dirigiendose a info@terradiversions.com.

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